一线调研 | 探索长护险“临沂模式” “破局”农村失能老人长期照护的困境

　　山东是我国老龄人口总量最大且老龄化进程较快的省份。相关数据显示，截至2023年底，山东省常住人口1.01亿人；其中，60岁以上老年人口达2391万人，占比23.62%。随着老龄化程度的不断加深，失能老年人的长期护理需求也日益增加。

　　“对许多家庭而言，失能老年人的护理不仅是巨大的经济压力，也带来了沉重的事务性负担和心理压力。尤其是面对‘一人失能，全家失衡’的情况，如何为失能老年人提供适当的照护，成为一个亟须解决的问题。”中国人寿寿险山东省分公司副总经理张美表示，这是全世界都面临的难题。

　　为积极应对人口老龄化、健全社会保障体系，2022年底，山东省人民政府办公厅下发《关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》，提出要积极推进居民长期护理保险试点工作，着力构建覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。在临沭县政府及相关部门的努力下，临沂市临沭县自2023年7月启动实施居民长护险试点工作。近期，《每日经济新闻》奔赴山东省临沂市临沭县，实探临沭县居民长护险背后的探索与创新。

　　保险公司依托长期护理保险智能监管平台，确保长护险护理服务质量

　　为保障居民长护险试点顺利实施，在组织架构上，临沭县政府成立了由分管县长为组长，县医保局、民政局、财政局等七部门分管领导为成员的全县长期护理保险工作领导小组，明确各部门工作职责，统筹全县长护险工作推进。

　　临沭县医保局成立长护险管理办公室，由医保局和承办机构中国人寿临沭县支公司抽调人员合署办公，具体负责居民长护险试点推进工作；各镇街卫生院成立长护险管理办公室，负责长护险政策宣传培训、申请初评、入户指导等工作。

　　为了建立严谨高效的评估制度，临沭县对失能人员申请长护险实行“两审两评三公示”程序。“两审”是指镇街卫生院对居民长护申请材料初审，初审合格后报送承保机构进行二次审核；“两评”是指镇街卫生院利用自身家庭签约医生团队优势对居民长护申请失能人员进行初步评估，初评合格的，承办机构中国人寿临沭县支公司抽调专家开展入户评估，以此提高评估通过率；“三公示”是指评估通过的人员，建立县乡村三级评估结果公示制度，医保局在县政府网站、局微信公众号公示，镇街医保工作站在镇街、村居（社区）公示，广泛接受社会监督，确保公平、公正、公开。

　　与此同时，为了保障服务的质量，承办机构中国人寿临沭县支公司依托长期护理保险智能监管平台，查看长护定点机构开展的护理服务项目、护理内容、时长、频次等是否符合规定要求。同时，结合平台护理服务信息开展实地抽查，确保长护险护理服务质量。

　　山东长护险平均报销比例达80%，累计40万人享受到长护险待遇

　　统一的制度规范和严格的核查体系，有效保障了让长护险惠及到真正有需要的家庭。相关数据显示，山东长护险平均报销比例达80%，累计有40万人享受到长护险待遇，基金支出109亿元，在确保失能人员“接受到服务、住得起机构”同时，也减轻了失能人员家庭经济压力和事务性负担。

　　记者在临沭县曹庄镇朱村失能村民王济生（化名）家里，正赶上镇卫生院医生毛广超和护士赵丹妮上门为王济生检查身体，顺便为他翻身。64岁的王济生几年前患脑出血瘫痪在床，生活无法自理，妻子在家照顾他力不从心，经济上压力不小。自从去年7月参加长护险以后，王济生家的压力减轻了不少，生活质量也大有改善。

　　毛广超介绍说：“我们上门服务每次不能少于30分钟，每个月4次。”据毛广超介绍，全镇有近80位失能人员，自从启动居民长护险制度以来，镇卫生院专门建立了医护团队来服务这些失能人员。

　　据悉，临沭县居民长护待遇标准按照居家护理和机构护理两大模式区分。定点协议护理服务机构为失能人员提供符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围以及长期护理保险医疗护理服务、基本生活照料服务项目范围的护理费用，纳入居民长期护理保险待遇支付范围。试点期间，医疗专护和机构护理待遇按项目支付比例为70%，剩余费用由个人负担。

　　享受居家护理的重度失能人员按日定额结算，对由近亲属或定点医护机构提供的生活照料实行购买服务，对定点医护机构提供的医疗护理服务按项目据实结算，每周不少于1次，每次不少于30分钟，具体项目由护理机构同参保居民近亲属以签约的形式确定。市外异地长期居住的失能人员可享受居家护理的日定额支付。

　　临沭县医疗保障局待遇保障科科长王岩岩对记者表示，在农村照顾失能人员的基本是家里的老人，往往不能很好地完成对失能人员的照顾，长护服务的介入恰好解决了这一问题。

　　值得一提的是，临沭县采取“政府筹资为主，社会资金为补充”的长护险筹资方式。临沭县政府年初规划财政预算资金，县医保局协调对接慈善总会等单位，争取捐助资金支持长护险工作。其中，临沭红十字会捐助3万元，临沭慈善总会捐助30万元，拓宽了筹资渠道，提高了长护险筹资总量。

　　如今，长护险制度正逐步走向全国，老试点城市的探索和创新也将成为新开展长护险的地区学习的对象，临沂居民长护险的做法模式为长护险整体制度发展建设提供了可复制、可推广的示范性经验。